【人工呼吸器】NAVA【論文置き場】

今回は人工呼吸器の換気モードNAVAについて。

NAVAモードとは

NAVAとは「Neurally Adjusted Ventilatory Assist」の略です。

カテーテルを鼻もしくは口から挿入し、カテーテルの先端を胃の中に挿入します。

カテーテルには電極が付いています。食道内に留置されているカテーテルについた電極にて横隔膜の活動電位(Edi)を測定することで、「トリガ」、「換気」のサポートをする自発呼吸の換気モードです。

Ediカテーテルは9個の測定用電極と1個の不関電極があります。先端には経管栄養を投与する穴が開いています。

この電極により、Edi波形を取得することができます。

※人工呼吸器グラフィック波形にもEdi波形が追加され表示されます。

Ediは活動電位が低く、数μＶ程度です。とても小さい活動電位を測定しているため、電極位置(つまりカテーテル位置)が重要になります。

↓カテーテル位置に関する論文がこちら。

この論文はEdiカテーテルの電極において、真ん中の電極が活動電位を取得しているときが良い、という結果が出ています。

NAVAには

• Ediトリガ
• NAVAlevel

という2つのNAVA特有な設定があります。

Ediトリガはトリガ感度、NAVAlevelは換気に関わる指標です。

NAVAモードで換気した時の最高気道内圧は

となります。

• Edi peak:横隔膜の最大活動電位
• Edi min:横隔膜の最小活動電位

であり、言い換えると

• Edi peak:横隔膜が収縮したとき→息を吸ったとき
• Edi min:横隔膜が弛緩したとき→息を吐いたとき

となります。

つまり「Edi peak-Edi min」とは

となります。

よって「Edi peak-Edi min」は「換気によって発生した横隔膜の活動電位」と言えそうです。

つまり

となります。よって、

• 換気によって発生した横隔膜の活動電位
• NAVAlevel

が換気圧に関わっていることが分かります。

Edipeakは5～15μV、Edi,minは1μV以下が良いとされています。

NAVAlevelは高すぎると人工呼吸器からのサポートが過剰に、逆に低すぎると人工呼吸器からのサポートが過小になる可能性があるため注意が必要です。

そんなNAVAに関する論文紹介。

NAVAの論文紹介

まずは同調性に関する論文から。

NAVAとPSVを比較した論文。

小児ARDS患者12名を対象にPSVと比較してNAVAは吸気・呼気トリガー遅延が改善し、非同調が改善した結果。

では次にNPPVとNIV-NAVAの再挿管率を比べた論文。

NPPVと比べNIV-NAVAが最高気道内圧が低値であり、120時間後の再挿管率はNIV-NAVAが低かったという結果。

また、NasalCPAPとNIV-NAVAの再挿管率を比べた論文もあります。

こちらもNasalCPAPとと比べNIV-NAVAも72時間後も再挿管率が低かったという結果。

では次にNAVA levelに関する論文。

NAVA levelは換気に関わる設定であり、NAVA換気中の最高気道内圧は

になります。この式を見る限りNAVA levelを上げ続ければ最高気道内圧も上がり続けそうですが・・・

それを確かめた論文がこちら。

NIV-NAVAにおいて、NAVA levelを0.5ずつ4.0まで上げていき、吸気圧とEdiを測定した論文。

NAVA levelを上げていくと、ある点を過ぎると最高気道内圧が上がらなくなります。この点をブレイクポイントと言います。

そのため、むやみやたらとNAVA levelを上げればいいというわかけではないということが分かります。

NAVA levelを上げていったときの一回換気量に関する論文がこれ。

NAVAにおいてNAVA levelを上げていったとき、NAVA levelを2.5以上にしても一回換気量は増えない結果。この論文でもブレイクポイントがあることが分かります。

次にNAVA(Edi)の波形について。

• Phasic:正常に呼吸ができたおり、規則的なEdi波形
• Central apnea:無呼吸によりEdiが現れず、バックアップ換気になるもの
• Tonic burst:不規則な上昇、下降するもの

これらに加えて近年では「Irregular low voltage」という波形があります。

• Irregular low voltage:Edipeak＜1.5μVの低い波形でNAVA駆動

Irregular low voltageになると、Ediが低いにもかかわらずNAVA換気を行ってしまう(バックアップ換気にならない)ため、注意が必要です。

次はNAVAの快適性について。

この論文はNIVとNIV-NAVAを比べた論文。

NIVと比較しNIV-NAVAはPIP、FIO2が低値、SpO2低下の頻度・時間が低値、さらには患児・医療者の動きも低値になるという結果。

患児のみならず、医療従事者の負担も少なくなりそうです。

呼吸不全で挿管された128名を対象として、NAVAとPSVを比較しています。この論文ではPSVと比較しNAVAで非同調が少ない、という結果がでています。

気管切開をした成人61名を対象として、NAVAとPSVを比較しています。この論文でもPSVと比較しNAVAで非同調が少ない、という結果がでています。

P/F比250程度の成人306名を対象に、NAVAとA/C・PSV・PRVCを比較しています。

NAVAを使用した方が人工呼吸器装着日数は増加しますが、抜管失敗は少ない、という結果がでています。また、トータルの人工呼吸器管理日数はNAVAのほうが少ないという結果が出ています。しかし、生存率は差が無かった、という結果です。

この論文ではSBT失敗した患者、SBTは成功したが再挿管になった患者99名を対象にNAVAとPSVを比較した論文。PSVと比較してNAVAは

• 28日後に人工呼吸器を装着している割合が少ない
• 28日後の人工呼吸器離脱率が高い

という結果がでています。

↓SBT関連の記事

さいごに

今回はNAVA関連の論文を紹介しました。

NAVAは成人領域よりも小児・新生児で活躍している換気モードになります。

今後は小児・新生児領域では必須の換気モードになりかもしれません。

※カテーテルが高く、現状保険もとれないため難しいかもしれませんが・・・・。

ついにNAVA特化の本が発売!!